अनुसूची – ५
(नियम १९ सँग सम्बन्धित)
निरोगिताको प्रमाणपत्रको नमूना

नेपाल निजामती सेवाको … … … … … … … कार्यालयको … … … … सेवाको पदमा उम्मेदवार हुनुभएका श्री … … … … … … … .. लाई मैले जा“च्दा कुनै सरुवा वा कडारोग लागेको वा कुनै किसिमको शारीरिक विकृति वा आन्तरिक रोग भएको पाइन । निजमा … … … … .. … … … … … रोग भए तापनि निजलाई त्यसले उपरोक्त निजामती पदमा काम गर्न असमर्थ बनाउ“दैन ।

निजको हुलिया … … … … … … छ ।

(क) दाया“ हातको बुढी औंलाको छाप ः … … … … … … … … … ……………
(ख) सम्बन्धित व्यक्तिको दस्तखत ः … … … … … … … … … …………..
(ग) मिति ः … … … … … …

प्रमाणित गर्ने चिकित्सकको –

(क) नाम ः ……………………………………..
(ख) दस्तखत ः …………………………………………
(ग) नेपाल मेडिकल काउन्सिल रजिष्ट्रेशन नम्बर ः………………………………….
(घ) मिति ः………………………..